Принципы и основные компоненты коррекции

Первые курсы терапии – это своеобразное «прощупывание почвы», т. е. проверка реакции организма на поступление того или иного вещества. В этом случае даже негативный отклик важен, поскольку позволяет скорректировать схему лечения. Кроме того, на практике случается так, что пациент испытывает самые разные симптомы, связанные с неполадками ЖКТ, нервной, сердечно-сосудистой систем. Понять, в чем «корень проблемы», бывает непросто. Поэтому в процессе работы необходимо правильно расставлять приоритеты. Иногда большая часть жалоб уходит при коррекции одного-двух состояний. Не стоит забывать о параллельной консультации узких специалистов. Хорошо, когда врачи работают в слаженном тандеме. Тогда не возникает разногласий касательно протокола лечения, что очень важно для пациента.

Таким образом, работа врача-метаболиста строится на основе нескольких принципов:

• персонализации;

• пластичности;

• комплексного подхода;

• этапности;

• сотрудничества (с узкими специалистами);

• длительного мониторинга.

Каждый из этих принципов важен. В сумме они формируют прочный каркас (основу) врачебной деятельности и задают своеобразный вектор движения.

Как правило, терапия включает:

• коррекцию питания;

• нутрицевтическую поддержку;

• нормализацию сна и режима дня;

• работу со стрессом;

• физическую активность;

• симптоматическую терапию;

• медико-социальную реабилитацию.

Механизмы достижения терапевтического эффекта

1. Восполнение дефицитов

2. Выведение переизбытка определенных веществ (Купренил при болезни Вильсона-Коновалова);

3. Выведение токсического метаболита (аргинин, орнитин при гипераммониемии);

4. Уменьшение попадания в организм вещества, обмен которого нарушен (жиры при нарушении окисления жирных кислот, фруктоза при непереносимости фруктозы).

5. Работа с микробиотой и непереносимостями.

Диеты

Для коррекции метаболических нарушений чаще всего используются диеты. Иногда специфический тип питания – единственно возможный способ поправить здоровье.

Список диет

• безглютеновая

• безказеиновая

• безлактозная

• без сахара

• низкопуриновая

• низкооксалатная

• низкобелковая

• кетодиета

• LCHF (низкоуглеводное высокожировое)

• палео

• GAPS

• FMD (питание, имитирующее голодание)

• FODMAP (ограничение углаводов, бобовых, крестоцветных)

• элиминационная (аутоиммунные заболевания)

• точечная (элиминация определенного продукта(ов)/вещества)

• защелачивающая

• вегетарианство, веганство, сыроедение

• интервальное голодание

Энзимотерапия

Особое внимание уделяется энзимотерапии. В большинстве случаев метаболические нарушения возникают из-за нехватки (недостаточной функции) определенного фермента.

Энзимотерапия бывает:

• Заместительной – использование ферментов в случае их недостаточности, заместительная ферментная терапия при болезнях накопления, пищеварительные ферменты.

• Частью комплексной терапии – применение ферментов в сочетании с другими методами лечения.

• Системной – использование гидролитических смесей ферментов, лечебная эффективность которых основана на комплексном воздействии на ключевые процессы, происходящие в организме (бромелайн, наттокиназа).

• Подавляющей – применение ингибиторов ферментов (аллопуринол – ингибитор ксантиноксидазы при нарушении обмена пуринов).

Кофакторная терапия

Говоря о нутрицевтиках, стоит отметить, что не всегда целесообразно применять активные формы нутриентов. Иногда для стойкого эффекта достаточно принять обычный кобаламин или сульфатное железо. Все очень индивидуально и зависит от множества факторов.

В плане быстродействия эффективны хелатные формы препаратов. Чаще всего это соединения металлов с аминокислотами. Такие препараты не требуют дополнительных превращений, легко всасываются в кишечнике, а главное, не приводят к дисметаболической нефропатии.

Заболевания и препараты

Лейциноз – тиамин

Пируватная ацидемия – тиамин

Цистатионинурия – пиридоксин

В6-зависимые судороги – пиридоксин

Нарушение окисления жирных кислот – карнитин

Биотинидазная недостаточность – биотин

Глутаровая ацидурия, тип II – рибофлавин

Алкаптонурия – аскорбиновая кислота

Нарушение фолатно-метионинового цикла – фолиевая кислота, кобаламин, рибофлавин, цинк, пиридоксин, триметилглицин

Дейодиназы – селен, йод

Митохондриальная дисфункция (I комплекс дыхательной цепи) – коэнзим Q10

Митохондриальная дисфункция (IV комплекс дыхательной цепи) – цитохром С

Формы препаратов

• Хелатные

• Моно- или многокомпонентные

• Активные (метильные формы витаминов, убихинол, Р-5-Р (пиридоксаля-5-фосфат), никотинамида рибозид и тд)

• Липосомные

• Спиртовые (лучше проникают через ГЭБ; осторожно при полиморфизме ALDH)

• Водо- и жирорастворимые (аквадетрим, вигантол)

• Пероральные и парентеральные (например, цианокобаламин (в/м), метилкобаламин (в/м, под язык, перорально), гидроксикобаламин (под язык));

железо (перорально, в/в)

Хелатные формы минералов

• клешневидные соединения ионов минералов с аминокислотами (чаще всего)

• не требуют дополнительных превращений

• легко всасываются в кишечнике

• не требуют присутствия витаминов (хелатному кальцию не нужен витамин D, магнию - витамин В6 и т.д.)

• усваиваются на 90-98% (остальные на 5-40%)

• минералы не приводят к дизметаболической нефропатии

• легко усваиваются и при сниженной кислотности желудочного сока

Хелатные формы магния

• треонат – максимально проникает через ГЭБ (осторожно при нарушении пуринового обмена; ацетонемиях)

• цитрат – аккуратно при выраженном воспалении слизистых желудочно-кишечного тракта; показан при дисфункции митохондрий

• цитрамат – аккуратно при выраженном воспалении слизистых желудочно-кишечного тракта; показан при дисфункции митохондрий

• таурат – осторожно при нарушении транссульфации; стимулирует синтез эндогенной ГАМК

• глицинат – успокаивающий эффект; нельзя при оксалатурии

• аспартат – нельзя при склонности к гиперактивности

Липосомы

Полая сферическая частица, внутри которой заключено лекарственное вещество и окружено одним или несколькими слоями липидов.

- высокая биодоступность (сродство с составом клеточных мембран)

- универсальность – возможен перенос любых веществ

- не вызывают иммунного ответа

Правила и время приема препаратов

Правила введения препаратов

• постепенно

• начинаем с малых доз

• не запивать чаем/кофе

• учитывать рекомендации по времени приема

• согласовывать вводимые препараты самостоятельно или назначенные смежным специалистом

Время приема препаратов в течение суток

Утро

- витамины группы В

- энерготропы

- витамин Д3 (подавляет синтез мелатонина)

- коллаген

- йод

- аминокислоты для коллагенообразования и нейротрансмиттеры

День

- микроэлемнты

- цинк

- медь

- рыбий жир

- витамин Е

Вечер/на ночь

- железо

- витамин С

- кальций (усваивается ночью)

- магний (улучшает сон)

- пробиотики

- мелатонин

- витамин А

Время приема препаратов в течение дня

• аминокислоты – за 15 минут до еды

• жирорастворимые витамины/препараты и жиры – во время еды

• цинк и медь – во время еды (склонны вызывать тошноту)

• коллаген – утром натощак

• пищеварительные ферменты – во время приема пищи

• желчегонные – за 20-30 минут до еды

• сорбенты – между приёмами пищи и препаратов (около 1,5 часов)

• репаранты слизистой (скользкий вяз, хлорофилл, алоэ, мастика) утром натощак

• системные ферменты – за 40-60 минут до завтрака

Сочетание и побочные эффекты препаратов

Сочетание препаратов

Цинк

- витамин А (улучшает усвоение и преобразование в сетчатке)

- витамин В6 (препятствует избыточному выведению цинка)

- витамин В2 (усиливает биодоступность цинка)

Цинк

- медь (препятствует усвоению цинка)

- железо (препятствует усвоению цинка)

- кальций (препятствует усвоению цинка)

- витамин Е

- фолиевая кислота (ухудшают усвоение друг друга)

Витамин С

- витамин А (усиливается антиоксидантное действие)

- витамин Е (усиливается антиоксидантное действие; восстанавливает активность витамина Е)

- витамин В5

- фолиевая кислота (обеспечивает транспорт и сохранение В9 в клетках)

- хром (улучшает усвоение)

- кальций (улучшает усвоение)

- железо (улучшает усвоение)

Витамин С

- витамин В1

- витамин В12

- медь (избыточное выведение меди из организма)

Побочные эффекты

• карнитин – снижает активность щитовидной железы; стимулирует рост грибковой микрофлоры

• йод – усиливает выработку антител против ткани щитовидной железы

• аргинин – усиливает активность вялотекущей герпетической инфекции

• омега-3 – снижает уровень общего холестерина

• астаксантин – усиливает синтез мочевой кислоты; угнетает коллагеназу

• витамин Д3 – дефицит магния в тканях; патологический полиморфизм MTRR 66

Комплексный подход

Относительно комплексного подхода – этот принцип реализуется в нескольких направлениях лечебного воздействия. Например, при непереносимости глютена, вызванной дефицитом ДАО, необходимо учитывать, какие вещества усиливают расщепление гистамина, повышают активность или участвуют в синтезе ДАО.

Комплексный подход на примере дефицита ДАО

Дефицит ДАО (диаминоксидазы) – непереносимость гистамина

- ДАО-фермент (HistDAO, Даосин)

- Histame

- витамин В6 (Р-5-Р) – усиливает расщепление гистамина

- витамин С – снижает уровень гистамина

- магний, цинк, медь – участвуют в синтезе ДАО

- марганец – повышает активность ДАО

- кверцетин, корень имбиря, куркумин

- метионин (SAMe) – активация гистамин-N-метилтрансферазы

• в питании – максимально ограничить продукты с высоким содержанием гистамина (сыр, кета, горбуша, скумбрия, треска, минтай, яичный порошок, баранина, говядина, горох, кукурузная крупа, миндаль, арахис, фисташки, кешью, белый гриб, банан; чем больше хранится продукт – тем больше в нём источника гистамина); обогатить рацион источниками кверцетина (ламинария, яблоки, спаржа, крестоцветные, каперсы).

Маркеры фенольной загрузки

Токсин и метаболит мочи

полиморфизм SUOX (нарушение превращения сульфитов в сульфаты)

сорбенты, юкка, ограничить серные продукты и препараты; молибден, магний, В12, марганец

Воспаление

Негативное влияние на здоровье оказывает системное воспаление. Такое состояние возникает при глистных инвазиях, вирусных инфекциях, аллергических и аутоиммунных процессах.

Источники воспаления

• паразиты (гельминты, простейшие)

• грибки

• условно-патогенная или патогенная бактериальная флора

• вирусы

• аллергический и/или аутоиммунный процесс

Купировать системное воспаление можно, применяя меры комплексного подхода:

• диетотерапию;

• специфическую терапию;

• детоксикацию;

• прием системных ферментов;

• регуляцию аутофагии.

Работа с кишечником – основное направление метаболической терапии. Реакции гиперчувсвительности, аутоиммунные процессы и прочие болезни «родом» из проблемного кишечника.

Восстановление кишечника происходит в несколько этапов:

• Очищение

- этиотропная терапия (альфа-нормикс, метронидазол, противогрибковые и противопаразитарные препараты)

- споровые (подавление условно-патогенной микрофлоры)

- сахаромицеты буларди

- кишечные бактериофаги (floraphage)

- донаторы кислорода (подавление анаэробной микрофлоры)

- питание – низкоуглеводное; клостридии – ограничение белка, обогащение рациона полифенолами (какао, зелёный чай, черника, брокколи)

• Репарация – цинк, гуминовые вещества и фульвовые кислоты, витамин А, алоэ, скользкий вяз, мастика, хлорофилл, глутамин

• Заселение – пробиотики

• Поддержание

Эффект Герксгеймера (отмирания)

• снижаем дозу этиотропного препарата

• усиливаем детоксикацию (сорбент, желчегонное, питьевой режим, профилактика/борьба с запорами)

• антиоксиданты

Основные этапы терапии при психо-неврологической патологии

• Коррекция обменных нарушений, восстановление кишечника, санация очагов инфекции, восстановление сна

• Миелинизация

• Мягкая стимуляция

• Психолог

• Логопед

• АВА-терапия

• Сенсорная интеграция

• ЛФК

• Массаж

• Анималотерапия и тд

Воздействие на эпигенетические механизмы

• фолатно-метиониновый цикл (метилирование)

• РНК-интерференция (подавление трансляции белка; онкология)

• система витамина Д (контролирует около 10% генома)

• системы mTOR, IGF-1, PTEN, FOXO, АМРК, SIRT (сиртуины)

CRISPR-Cas9 – перспектива генной терапии

• Hsin-Kai Liao, Fumiyuki Hatanaka, Toshikazu Araoka, ..., Li-Fan Lu, Concepcion Rodriguez Esteban, Juan Carlos Izpisua BelmonteIn, Vivo Target Gene Activation via CRISPR/Cas9-Mediated Trans-epigenetic Modulation, 2017

*искусственное создание кольцевых молекул ДНК с записанным cas-белком (для разрезания) и модифицированная РНК

*доставка ДНК в пораженные клетки

*РНК узнает ген с ошибкой, а cas-белок разрезает дефектный ген

*в случае гетерозиготной мутации идёт построение нового гена по подобию здорового аллеля

Данный метод позволяет оказывать эпигенетическое воздействие на экспрессию генов.

Таким образом, в арсенале врача-метаболиста есть множество инструментов коррекции метаболических нарушений. Какой выбрать, решает сам специалист, исходя из индивидуальных особенностей пациента и собственных объективных (основанных на результатах анализов) взглядов на проблему.